Аортальный стеноз: причины, диагностика и лечение
Аортальный стеноз - самый частый порок сердца у пожилых людей, приводящий к приступам стенокардии, потери сознания и аритмии.
Аортальный стеноз – это самый частый порок сердца у пожилых людей, который возникает при сужении начального отдела аорты и приводит к нарушению оттоку и доставки крови из левого желудочка ко всему организму.
При этом возникает градиент давления между аортой и левым желудочком, что в конечном итоге вызывает его гипертрофию (утолщение)и нарушение питания. Это может проявляться болями и развитием аритмии. Уменьшенный сердечный выброс приводит к развитию обмороков и приступов стенокардии.
По локализации аортальный стеноз (АС) может быть:
- клапанный (врожденное или приобретенное поражение створок аортального клапана);
- подклапанный (препятствие кровотоку возникает в выносящем тракте левого желудочка, например при гипертрофической кардиомиопатии);
- надклапанный (сужение расположено выше аортального клапана, чаще врожденного характера).
Причины развития клапанного аортального стеноза
- Дегенеративный (возрастной) кальциноз аортального клапана;
- Изменения двустворчатого аортального клапана (врожденный порок сердца);
- Ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
- Гиперпаратиреоз (повышение функции паращитовидных желез);
- Терминальная почечная недостаточность.
Сравнительная характеристика ревматического и дегенеративного (возрастного) аортального стеноза (АС)
| Признак | Ревматический АС | Дегенеративный АС |
|---|---|---|
| Возраст проявления | 20-50 лет | старше 60 лет |
| Анамнез | Ревматизм | Не отягощен |
| Характер поражения клапана | Краевые сращения створок | Утолщение створок |
| Постенотическая аневризма аорты | Крайне редко | Почти всегда |
| Поражение других клапанов | Часто | Редко |
Появление симптомов (стенокардия, потеря сознания, одышка) увеличивает риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной смерти. Выживаемость при этом составляет 15-50% в течение 5 лет.
Не смотря на то, что двустворчатый аортальный клапан относят к врожденным порокам сердца, его клиническое проявление дебютирует обычно в 40-50 лет, когда развивается вторичная дегенеративная кальцификация створок и помощь может быть уже запоздалой. Поэтому современная медицина предлагает проводить эхокардиографию (узи сердца) в качестве профилактического исследования у детей на первом году жизни и в 5-7 лет.
Диагностика аортального стеноза
1. Опрос и осмотр пациента врачом-кардиологом - клинический диагноз аортального стеноза может быть заподозрен на основании данных опроса пациента и изучения анамнеза. При осмотре выявляется систолический шум в проекции аортального клапана, который проводится на сосуды шеи.
2. Электрокардиография - не позволяет поставить диагноз, однако отражает изменения в сердце, возникающие при аортальном стенозе, а именно:
- гипертрофия миокарда левого желудочка
- признаки нарушения питания миокарда в виде депрессии сегмента ST/T в грудных отведениях.
3. Тест с физической нагрузкой - проводится только при отсутствии симптомов и позволяет выявить лиц с высоким риском внезапной смерти у физически активных пациентов.
4. Эхокардиография (УЗИ-сердца) - является основным методом диагностики и оценки прогноза больных с аортальным стенозом. При этом возможна визуализация структур корня аорты и выносящего тракта левого желудочка, оценка подвижности створок и их состояния, определение локализации стеноза.
В норме площадь отверстия аортального клапана у взрослого составляет 3-4 см2, хотя имеются отклонения от этого показателя в зависимости от размеров тела пациента.
Тяжесть аортального стеноза
| Показатель | Iстепень | IIстепень | IIIстепень |
|---|---|---|---|
| Максимальная скорость через АК, м/с | 2,5-3,0 | 3-4 | Более 4 |
| Средний градиент давления, мм рт ст | До 20 | 20-40 | Более 40 |
| Площадь отверстия АК, см2 | Более 1,5 | 1,0-1,5 | Менее 1,0 |
Лечение аортального стеноза
I. Медикаментозная терапия - не существует адекватной терапии тяжелого стеноза при наличии клинических проявлений. Проводится с целью:
- контроля симптомов и уменьшения степени трансклапанного градиента давления (бета-адреноблокаторы);
- снижения прогрессирования сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ);
- терапия статинами - снижает скорость прогрессирования дегенеративного АС и атеросклероза в целом;
- последующая антикоагулянтная (кроворазжижающая) терапия после оперативного вмешательства.
II. Оперативное лечение - оказывает положительное влияние на выживаемость и прогноз при наличии показаний.
Виды оперативных вмешательств
1. Баллонная валвулопластика - является малоинвазивной операцией, которая заключается в том, что внутрисосудистым доступом проводится проводник до сердца с последующим раздуванием баллона в проекции аортального клапана.
Показана:
- у пожилых гемодинамически нестабильных пациентов как промежуточный этап перед протезированием АК, при наличии тяжелой сопутствующей патологии или необходимой экстренной некардиальной операции;
- у молодых пациентов при градиенте давления более 60 мм рт ст, даже при отсутствии симптомов или при градиенте давления более 50 мм рт ст при желающих выполнять большие физические нагрузки, в том числе женщины, планирующие рожать.
2. Протезирование АК - операция проводится на открытом сердце и заключается в установке механического или биологического протеза клапана.
Показана при:
- наличие симптомов при тяжелом аортальном стенозе;
- появление симптомов или снижение АД во время нагрузочного теста;
- отсутствие симптомов при снижении фракции выброса ЛЖ менее 50% по ЭХО-КГ
- прогрессирование стеноза у бессимптомных пациентов более 0,3 м/с в год при скорости кровотока через клапан более 4 м/с;
- запланированное вмешательство на аорте (аорто-коронарное шунтирование) или других клапанах сердца.
Таким образом, аортальный стеноз, являясь одним из наиболее распространенных пороков сердца, клинически проявляется лишь на поздних этапах своего развития, когда помощь человеку становится не всегда возможной. Поэтому регулярное проведение ЭХО-КГ (УЗИ-сердца) является важным этапом в ранней диагностике этого недуга.